골다공증의 기본개념
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작성자 최고관리자 작성일17-08-21 16:51 조회4,721회 댓글0건본문
골다공증의 정의
세계 보건기구는 골다공증을 골량의 감소와 미세구조의 이상을 특징으로 하는 전신적인 골격계 질환으로서 결과적으로 뼈가 약해져서 부러지기 쉬운 상태가 되는 질환으로 정의함
2008-2009년 국민 건강 영양조사에 따르면 50세 이상 성인의 골다공증 유병률은 남성 7.5%, 여성 35.5%로 여성이 남성에 비해 4배 이상 높았다.
이차성 골다공증
내분비대사질환: 당뇨병,말단비대증,성장호르몬 결핍증,부갑상선기능 항진증,쿠싱증후군,갑상선중독증,성선기능 저하증,저인산증,포르피린증,임신 고프로락틴혈증
영양,위장관 질환: 위전절제술 또는 우회술, 신경성식욕부진증,칼슘 결핍,만성 간질환,흡수장애증후군,염증성 장질환,비타민 D 결핍,알코올 중독
약물: 항경련제,아로마타제 억제제,항암제,면역억제제,갑상선호르몬 과다, thiazolidinedione, 글루코코르티코이드,성선자극호르몬분비 호르몬작용제,헤파린,리튬, PPI,SSRI
결체조직질환: 강직척추염,류마팃ㅡ 관절염,전신홍반성 루푸스,골형성부전증,호모시스틴뇨증,엘러스-단로스 증후군
기타:후천성면역결핍증,용혈빈혈,만성폐쇄성 폐질환,전이암,다발골수종,고칼슘뇨증,부동,장기이식,파킨슨병,뇌성마비
남성 골다공증의 절반 이상은 이차성 골다공증에 해당하므로 원인을 찾는데 노력해야 한다.
골밀도 측정의 적응증
6개월 이상 무월경인 폐경전 여성,골다공증 위험요인이 있는 폐경 이행기 여성,폐경 여성,골다공증 위험요인이 있는 70세 미만 남성,70세 이상 남성, 골다공증 골절의 과거력, 영상의학적 검사에서 척추골절이나 골다공증이 의심될때,이차성 골다공증이 의심될때, 고위험요소 : 저체중 BMI<18.5, 비외상성 골절의 과거력이 있거나 가족력이 있는 경우,외과적인 수술로 인한 폐경 또는 40세 이전의 자연폐경
골다공증의 치료의 보험급여
DEXA 측정시
요추 평균, 대퇴전체, 대퇴경부의 T값이 -2.5 이하인 경우 치료가 보험급여가 되며 전에는 보험급여가 인정되던 개별 요추의 T값이나 대퇴 ward T값 -2.5 이하이어도 보험급여의 대상이 되지 않는다.
50세 이상의 남성과 폐경 여성에게 칼슘 및 비타민 D의 적절한 공급은 골다공증 및 골절의 예방과 치료를 위해 필수적이다.
-칼슘 800-1000mg, 비타민 D는 일일 800IU
지나치게 많은 칼슘을 섭취하면 신장결석이나 심혈관질환의 위험도를 높일 수 있다는 우려가 있다.
MRONJ( medication related osteonecrosis of the jaw)-약제관련 턱뼈 괴사
투여 기간이 4년 이하, 임상적 위험요소가 없는 환자
-대부분 치과치료계획의 변경은 필요치 않다.
치과 임플란트 식립이 예정된 경우-MRONJ 위험성이 포함된 동의서가
권장됨.
투여기간이 4년 이하이지만 스테로이드 혹은 혈관형성억제제가 동시에 투여되고 있거나 당뇨,고령 등 임상적 위험요소가 동반된 환자나 임상적 위험요소 동반여부에 관계없이 경구 투여 기간이 4년 이상인 환자
-2개월 이상의 휴약 기간을 거쳐서 발치나 수술 등이 포함된 치과치료를 시행함이 추천됨. 약제의 재투여는 골치유가 완성된 후에 시행한다.
약물 휴지기
비스 포스포 네이트 3-5년 이상 투약 시 골절이 감소되는 효과가 증명되었으나 최근에 턱뼈괴사와 비전형 대퇴골골절과 같은 부작용들이 보고되고 있고 투약 중단 후에도 잔여효과가 있어 골흡수 억제작용이 유지되기 때문에, 골절 예방 효과는 유지시키면서 부작용의 위험성을 감소시킬 수 있는 휴지기에 대한 개념이 대두되었다.
알렌드로네이트와 리세드로네이트는 5년간, 졸레드로네이트는 3년간 투약후 휴지기를 고려할 수 있다.
그러나 고위험군은 지속적인 치료가 필요하다( 1.충분한 기간 치료해도 T-값이 -2.5 이하인 경우 2.과거의 대퇴골 혹은 척추 골절력 3.만성 질환 혹은 약제에 의한 이차성 골다공증으로 인해 골절의 고위험군인 경우)
휴지기 동안의 추적관찰 및 재치료 기준
휴지기 동안의 추적관찰: 매년 DEXA를 이용한 골밀도를 측정한다.
휴지기 이후 재치료 기준으로는 골밀도의 유의한 변화가 있을 경우, 새로운 골다공증 골절이 발생하거나 T-값이 -2.5으로 감소시에 재치료를 고려한다.
약물 각론
1.티볼론- 에스트로젠,안드로젠,프로게스테론 수용체에 모두 작용하여 폐경 후 증상인 안면홍조,식은 땀 등을 개선시켜주고 유방의 자극없이 골밀도의 증가, 지질대사를 호전시킴. 골절의 감소와 심혈관질환의 예방,유방암의 위험 68% 감소 ,그러나 유방암 재발을 40% 증가시킴. 따라서 유방암 과거력이 있는 여성에서 티볼론의 사용은 금기임.
2.비스포스포네이트
경구 투여시 알렌드로네이트는 약 0.7% 정도만 흡수됨. 공복에 200mL 이상 충분한 양의 물과 함께 복용해야 하며, 약물 투여 후 약 30분 이상 공복을 유지해야 한다.
* 졸레드로네이트는 가장 강력한 비스포스포네이트로 정맥주사 4mg을 12개월마다 15분간 정맥투여하며 3년 동안 년 1회 투여하면 척추골절을 70%, 고관절 골절을 40% 감소시킨다. 급성반응 처음 30%, 두 번째 7%, 세 번째 3%
급성반응
정맥주사용 BP 처음 투여시 발열,근육통,관절통,두통,독감유사 증상을 특징으로 함( 10%)
원인: 발열물질의 분비가 증가( T N F, IL-6)
예방법: 처음 투여할 때는 3-4일 아세트아미노펜이나 비스테로이드계 항염증
제를 사용
저용량 BP를 투여한 후 고용량의 BP나 정맥주사로 바꿔준다.
3.선택적 에스트로젠 수용체 조절제
raloxifene(에비스타), Bazedoxifene
폐경후 여성, 비스포스포네이트 휴지기때, 유방암 가족력이 있는 경우 고려해 볼수 있다.
자궁내막은 자극하지 않으며 유방종양의 성장은 억제함.( 유방암 예방효과),유방암 걸린 환자도 사용가능
부작용
열성홍조, 하지 통증, 정맥혈전색전증 위험도 증가(코카시인에서, 아시안에서는 증가시키지 않는다)
4.골형성촉진제-부갑상선호르몬(teriparatide)
부갑상선호르몬은 유일한 골형성촉진제로서 골흡수억제제보다 우월한 골량 증가 효과를 보이며, 특히 척추의 골량을 증가시킨다.
적응증
골절 위험이 높은 남녀 환자가 적응증이 될수 있다. 즉 임상적 또는 형태학적 척추골절이 있는 경우 또는 비척추골절과 함께 골밀도 검사에서 T-값이 -2.5 이하인 경우이다.
1일 1회 주 1회 24개월까지 투여 가능하다.
금기증:파제트병, 소아, 뼈에 방사선치료를 받은 경우, 골육종의 고위험군, 골저이암, 골의 악성종양, 크레아티닌 청소율이 30ml/min 미만, 임신 또는 수유시 금기
5. monoclonal antibody
receptor activator for nuclear factor kB ligand( RANKL)
osteoclast 형성, 기능, 생존에 영향을 미침
bisphosphate와 다른 기전으로 영향을 미침
효과: 플라세보에 비해 68% 골절을 감소시킴
bisphosphonate에서 보인 부작용은 없음. 6개월에 한번씩
부작용: 요로감염증, 습진
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